04/09/2018

Fraudes en matière d’avantages sociaux

L’Institut canadien d’information sur la santé prévoit que les dépenses de santé de 2017 au Canada s’élèveront à un montant astronomique de 242 milliards de dollars. L’Association canadienne de prévention des fraudes dans les soins de santé a indiqué que 2 à 10 % de tous les montants réservés aux soins de santé étaient perdus en raison de fraudes.  Cela signifie que 4,8 millions de dollars sur plus de 24 millions de dollars se retrouvent dans les poches de criminels immoraux et dépourvus d’éthique. De ce fait, vous et vos employés devez en payer le prix.
 
Certaines personnes semblent penser que les compagnies d’assurances possèdent des ressources infinies d’argent et que les escroquer ne fera de mal à personne.  Ce n’est cependant pas du tout le cas.  L’argent que les compagnies d’assurances utilisent pour payer les réclamations est directement perçu aux employeurs sous forme de primes, et parfois, le coût de ces primes est partagé avec les employés.  Lorsque leur coût augmente, la durabilité de la protection et alors compromise. 
 
Souvent, la fraude peut prendre une forme relativement inoffensive. Elle peut découler d’un abus ou d’une mauvaise utilisation des fonds des régimes. Il faut parfois remonter à la date d’emploi d’un employé pour accepter une demande de réclamation de sa part. Par exemple, s’il souhaite de recevoir un remboursement pour un service de massothérapie, il faut déterminer s’il devait véritablement y avoir recours pour des fins médicales.  À l’inverse, des fournisseurs de services et des employés utilisent des stratagèmes complexes et travaillent de concert pour volontairement frauder le régime.
 
Lorsque certains fraudeurs sont démasqués, les plus chanceux n’auront qu’à rembourser le montant au régime  Cependant, les auteurs d’autres actes délibérés peuvent perdre leurs avantages, être renvoyés, faire l’objet d’accusations criminelles, devoir payer des amandes ou aller en prison.  Lorsque vous avez un casier judiciaire, vous ne pouvez pas occuper certains emplois ou voyager n’importe où. De plus, cela pourrait avoir des répercussions sur vos relations personnelles.
 
Tout tiers connexe à un régime d’avantages sociaux a le devoir de protéger l’intégrité de celui-ci.  Ces tiers pourraient être des administrateurs du régime, d’employés, de fournisseurs de services et de compagnies d’assurance.  Les compagnies d’assurances ont investi dans des systèmes antifraude à la fine pointe de la technologie pour déceler les réclamations douteuses (p. ex. est-ce que le fournisseur de service se trouve près du domicile ou du lieu de travail du patient?) et pour conserver une base de données de fournisseurs de services qui font actuellement l’objet d’un examen.  Les fournisseurs de services fiables conserveront leur inscription à leur ordre ou association avec des collègues et remettront des reçus sur lesquels il est inscrit leur nom, leurs qualifications, leur adresse, leur numéro de téléphone et la date du service. 

Que peuvent faire les employeurs?

  • Tenir des registres précis
  • Soutenir une culture qui n’encourage pas ce type de comportement
  • Offrir de la formation et des renseignements aux employés : voir le dépliant joint à ce document: GMS Prevention de la fraude
  • Concevoir un régime comprenant des limites relatives à la fréquence, aux montants déductibles et aux coassurances pour faire en sorte que les employés participent financièrement au régime et encourager la gestion active de leurs dépenses en prestations.
  • Signaler tout abus suspecté au personnel de la ligne antifraude de la compagnie d’assurance.

Que peuvent faire les employés?

  • Vérifier les qualifications et la réputation des fournisseurs de service et se méfier de ceux qui offrent des tarifs différents selon le type de couverture
  • Vérifier qu’une facture a bel et bien été émise pour les services rendus
  • Demander pourquoi un service ou un appareil est requis
  • Vérifier l’exactitude de l’historique des réclamations
  • Ne jamais signer de formulaire vierge ou d’offrir un accès à tout autre compte en ligne
  • Signaler toute activité suspecte au personnel des ressources humaines ou bien au personnel de la ligne antifraude de la compagnie d’assurance.

 

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